קאנטרי רהט טופס הרשמה

קאנטרי רהט 19/03/2025 18:48:16

סל קניות

>

מספר ת.זהות*

נייד (ליצירת קשר)*

תאריך לידה*

שם פרטי*

שם משפחה*

מגדר*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

בית ספר / גן*

כיתה*

קופת חולים*

בחר תחנה/הסעה*

עיר/ישוב*

רחוב ומס' בית*

משתתף 2

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 3

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 4

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 5

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 6

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 7

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 8

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 9

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

משתתף 10

מספר ת.זהות*

שם פרטי*

תאריך לידה*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

פרט

קיימת רגישות למזון

פרט

הערה כללית

פרטי תשלום

כרטיס אשראי ספרות בלבד*

תוקף אשראי*

CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)*

שם בעל הכרטיס/משלם*

מס' ת.זהות בעל הכרטיס*

fff

קראתי והנני מאשר את תנאי ההשתתפות/תקנון - חובה לקרוא ולאשר

נא המתן

שגיאת מערכת!
לא הוגדר מסוף ארקום.

אוקיי, אטפל בזה.