קאנטרי רהט
19/03/2025 18:31:32
פקדון ציפ : 25 ₪
(1 * 25.00)
סה"כ - 25.00 ₪
פרטי המשתתף
פרטי המשתתף
מספר ת.זהות
*
נייד (ליצירת קשר)
*
תאריך לידה
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
זכר
נקבה
מגדר
*
דוא"ל (ליצירת קשר)
*
עיר/ישוב
*
רחוב ומס' בית
*
פרט
פרט
פרטי תשלום
סליקה מאוחרת
כרטיס אשראי ספרות בלבד
*
תוקף אשראי
*
CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)
*
שם בעל הכרטיס/משלם
*
מס' ת.זהות בעל הכרטיס
*
ישות/סעיף/סוג חיוב מס': 1/99/107186
נא המתן